Une résidence médicalisée améliore la sécurité de ses résidents

Identifier les zones à haut risque en réalisant une analyse quantitative des risques pour optimiser la sécurité des résidents

Le défi : optimiser la sécurité des résidents

  • Minimiser les défaillances des systèmes et des processus pour éviter de mettre en danger les résidents
  • Maximiser le fonctionnement et la couverture des systèmes pour une protection 24 heures sur 24
  • Garantir une réponse aux alertes adéquate de l'équipe de sécurité et du personnel de l'établissement

La solution : Windchill FMEA

  • Analyser le système, les processus et les facteurs humains pour identifier les modes de défaillance possibles
  • Identifier les zones à haut risque en réalisant une analyse quantitative des risques
  • Mettre en œuvre des mécanismes supplémentaires de prévention et/ou de détection

Image gauche Dallara CS

L'EAS est un système de notification à l'échelle d'un campus qui est activé à l'aide de pendentifs portés par les résidents, de cordons et de détecteurs de mouvement lorsqu'un résident a besoin d'une assistance d'urgence.

La fiabilité des soins prodigués dans les résidences médicalisées est une préoccupation majeure pour les résidents et leurs familles. Une résidence médicalisée qui comprend et partage cette préoccupation a fait appel aux services professionnels Windchill FMEA afin de soumettre son système d'alerte en cas d'urgence et ses processus associés à une analyse des modes de défaillances et de leurs effets.

Une analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE) identifie systématiquement les modes de défaillance potentiels d'un système, ce qui permet d'éviter les défaillances ou de minimiser leur impact. Les AMDE, qui ont longtemps servi à limiter les risques associés aux défaillances des appareils médicaux, peuvent être utilisées pour analyser les processus liés à la prestation de soins médicaux, particulièrement lorsqu'un appareil médical est employé.

Dans ce cas particulier, une AMDE a été utilisée pour analyser les défaillances fonctionnelles d'un système d'alerte en cas d'urgence (EAS), ses processus associés et les facteurs humains susceptibles de faire échouer ces processus. Grâce à leur cadre flexible, les AMDE prennent non seulement en charge l'identification et la catégorisation des défaillances des produits, mais également des processus et des facteurs humains. Vous pouvez ainsi développer et mettre en œuvre un projet organisé prenant en compte tous ces éléments et leurs interactions.


Pour obtenir des résultats exploitables à partir de l'AMDE, l'approche suivante de la gestion de projet a été utilisée :

  • Découverte. Consiste à collecter des informations, sélectionner l'équipe et définir le projet.
  • Conception. Consiste à élaborer et créer le document AMDE.
  • Développement. Consiste à compléter le document AMDE et à analyser les données.
  • Fourniture. Consiste à fournir les résultats de l'analyse et à exécuter les actions recommandées.

Image2 Dallara CS

Découverte : documenter les circonstances actuelles et les objectifs du projet

Pour ce projet, les membres de l'équipe comprenaient des analystes AMDE, ainsi que plusieurs responsables et employés de l'établissement. Les membres de l'équipe ont interrogé les responsables, employés et résidents afin d'en savoir plus sur le système EAS, les procédures actuelles et l'utilisation par les résidents. Pour rationaliser l'analyse de l'ensemble du système, des organigrammes ont été créés pour montrer :

Le résultat : améliorations majeures du système et des processus

  • Mise en œuvre de sauvegardes contre les erreurs humaines potentielles
  • Identification d'améliorations supplémentaires des processus pour renforcer la sécurité
  • Recherche d'améliorations matérielles du système pour garantir la sécurité
  • Processus pour les composants de haut niveau de l'EAS
  • Procédures suivies par l'équipe de sécurité
  • Procédures suivies par le personnel de l'établissement
  • Actions des résidents
  • Fonctions de l'EAS

Lorsqu'une alerte est déclenchée, le système envoie une notification au poste de sécurité principal. L'agent de sécurité contacte ensuite le personnel de l'établissement par radio pour qu'il intervienne à l'endroit depuis lequel le signal a été transmis. L'EAS exige une utilisation correcte des composants matériels et logiciels, ainsi qu'une réponse adéquate de l'équipe de sécurité et du personnel de l'établissement.

Les observations et objectifs suivants ont été établis à partir du processus de découverte :

  • L'AMDE comprendra une analyse des produits, des processus et des facteurs humains
  • Les analystes AMDE réaliseront une analyse quantitative des modes de défaillance potentiels afin d'identifier ceux qui constituent le plus grand risque pour les résidents
  • L'équipe AMDE fournira une liste d'actions recommandées pour améliorer la sécurité des résidents

Image2 Dallara CS

Conception : définition du document AMDE

Dans le module Windchill FMEA, le document AMDE sert à collecter les données nécessaires à l'analyse. Pour ce projet, le document AMDE a été créé à partir des organigrammes complets et des hypothèses suivantes :

  • L'AMDE est réalisée au niveau fonctionnel/des processus
  • L'AMDE inclut uniquement les défaillances uniques
  • L'EAS doit fonctionner 24 heures/24, 7 jours/7
  • Pour les besoins de l'analyse, un utilisateur de l'EAS est un résident
  • Les modes de défaillance à haut risque doivent être ciblés pour l'amélioration

Pour les AMDE, la prévention consiste à s'assurer qu'un mode de défaillance ne se produit pas ; la détection précoce consiste à fournir des contrôles de conception efficaces pour qu'une déficience ou une faiblesse du système puisse être révélée, détectée ou éliminée. Les contrôles sont des éléments situés en aval d'une erreur qui permettent la détection et la correction avant que les pires effets possibles d'une défaillance se produisent.

Les organigrammes générés durant la découverte ont permis à l'équipe de comprendre les mécanismes de prévention et de détection déjà en place dans l'EAS, ainsi que les processus associés. Par exemple, les détecteurs de mouvement dans les chambres des résidents étaient un type de contrôle du système. Si aucun mouvement n'est détecté dans une chambre pendant un nombre d'heures spécifié, une alerte est déclenchée. Cela permet à l'établissement de détecter une situation dans laquelle un résident peut être inconscient et donc incapable d'utiliser le pendentif ou un cordon.

Développement : réalisation de l'analyse

Une fois complété, le document AMDE incluait non seulement les défaillances fonctionnelles de l'EAS, mais également les défaillances des processus et humaines susceptibles d'entraîner une défaillance du système. Pour chaque mode de défaillance possible, un numéro de priorité du risque (RPN) était calculé à partir des valeurs affectées à sa gravité et sa détection. Dans les AMDE médicales, il est courant d'exclure l'occurrence dans le calcul RPN, car les modes de défaillance ayant une gravité élevée et/ou une détection ou une prévention faible sont considérés comme un risque élevé, quel que soit le taux d'occurrence.

Les résultats du RPN ont révélé six modes de défaillance à haut risque :

  • Alerte non reçue
  • Alarme perçue comme une fausse alarme
  • Localisation incorrecte à cause d'interférences
  • Localisation incorrecte parce que le résident est sorti
  • Aucun signal en raison d'une faible sensibilité
  • Aucun signal en raison de la limite de portée

Fourniture : fourniture de résultats et de recommandations

Pour chaque mode de risque élevé, une cause première de défaillance et une recommandation de correction étaient déterminées. Le tableau à la page 4 récapitule les causes premières et recommandations pour les six modes ayant les RPN les plus élevés.

Amélioration continue de la fiabilité

Les résultats de l'AMDE pour ce projet montrent qu'en apportant quelques modifications à l'EAS et à ses processus, le système serait beaucoup plus fiable, ce qui améliorerait considérablement la sécurité et le bien-être des résidents. Toutefois, les actions correctives recommandées ne sont qu'un point de départ pour les membres de l'équipe de gestion de l'établissement. Une fois les occurrences des six modes de défaillance à haut risque réduites ou éliminées, ils peuvent identifier les causes premières et les recommandations pour les modes à risques moindres. De plus, lorsque des modifications sont apportées à l'EAS ou à ses processus, ils peuvent facilement mettre à jour l'AMDE pour déterminer si d'autres modifications du système, de la procédure et/ou du contrôle sont nécessaires. Comme les AMDE peuvent analyser les produits, processus et les facteurs humains, ainsi que leurs interactions, elles constituent des outils d'analyse particulièrement efficaces, non seulement pour les appareils médicaux, mais également pour tous les types de prestataires de soins de santé.

Mode Cause première Recommandations
Alerte non reçue Personnel de sécurité inconscient Prévenez une autre personne servant de suppléant à l'agent de sécurité de garde en associant un messager de poche à l'EAS. Ajoutez d'autres adresses dans l'éventualité où l'agent de sécurité serait dans l'incapacité de répondre.
Alarme perçue comme une fausse alarme Le personnel de sécurité a mal lu l'identité ou la localisation du résident en détresse Ajoutez une étape à la procédure standard pour que le personnel de sécurité puisse confirmer la localisation et l'identité du résident qui a déclenché l'alerte avant de l'annuler.
Localisation incorrecte à cause d'interférences La localisation du résident est erronée, car le signal n'est pas reçu par le récepteur le plus proche du résident Ajoutez une étape à la procédure standard pour que le personnel de l'établissement puisse vérifier si le résident se trouve dans les chambres situées au-dessus, en dessous et à côté de la chambre indiquée si ce résident ne se trouve pas à l'endroit désigné.
Localisation incorrecte parce que le résident est sorti Le résident se trouve à l'extérieur du bâtiment, mais le signal est capté par un récepteur interne situé à proximité de lui
Installez des récepteurs supplémentaires le long des zones de passage habituelles à l'extérieur du bâtiment afin de fournir une indication claire de la localisation correcte du résident.
Aucun signal en raison d'une faible sensibilité
Le paramètre de sensibilité du récepteur est réglé à un niveau trop faible
Modifiez les procédures pour tester le signal du pendentif depuis la pire localisation dans chaque espace de vie pour confirmer que la sensibilité du récepteur n'a pas été réglée à un niveau trop faible.
Aucun signal en raison de la limite de portée
Le résident est hors de portée du récepteur Cartographiez la couverture de l'établissement et ajoutez des récepteurs dans les zones blanches. Ce test doit être réalisé avec un pendentif émettant un signal affaibli afin de simuler une condition défavorable dans laquelle la batterie du pendentif est faible, mais pas encore prête à être remplacée.

« La commission mixte pour l'accréditation des établissements de santé demande aux hôpitaux de sélectionner un processus de risque élevé pour l'évaluation proactive des risques chaque année. »

- Amélioration de la qualité


« L'analyse du risque dans le secteur de la santé est unique dans la mesure où elle associe l'analyse de produits et de processus avec le facteur humain. Les analyses des modes de défaillances et de leurs effets fournissent un cadre souple qui permet d'analyser ces éléments et leurs interactions. »

- Karen Bowman, ingénieur en chef Windchill Quality, PTC

À propos de Windchill FMEA

Windchill FMEA est un outil logiciel conçu pour gérer vos analyses des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE) avec une puissance et une flexibilité inégalées. Windchill FMEA vous permet d'analyser rapidement et facilement les modes de défaillance potentiels de votre système et les effets résultant de ces défaillances afin d'améliorer la conception des produits et processus. Windchill FMEA prend en charge les normes et méthodologies AMDE les plus courantes et offre de nombreuses fonctionnalités de personnalisation. En outre, Windchill FMEA prend en charge une application Windows et une interface Web optimisée par Microsoft Silverlight pour étendre l'accessibilité à toute l'entreprise, offrant ainsi une capacité de collaboration AMDE inégalée.